Bogdan Wziętek (Oddział Urazowo-Ortopedyczny, Szpital Powiatowy w Chrzanowie)
Bogusław Frańczuk (Klinika Chirurgii Urazowej i Ortopedycznej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagielońskiego)
Streszczenie.W artykule przedstawiono opis przypadku chrzęstniakowatoci łokcia u 33 letniego mężczyzny. Autorzy przedstawiają metodę artroskopowego usunięcia mnogich wolnych ciał ze stawu i wynik po roku od zabiegu.
Chondromatosis in elbow maneged by arhtroscopy a case report
Summary.This article presents a case report of chondromatosis in elbow in 33 year old patient. The authors present method and outcme of arthroscopic remooving of loose bodies from the joint.
1. WPROWADZENIE
Chrzęstniakowatość, zwana też syndromem Reichel, jest chorobą błony maziowej o nieustalonej etiologii. Podejrzewa się tło zapalne. Najczęściej obserwuje się ją w pojedynczym stawie, a także w pochewkach maziowych. W łokciu występuje rzadko. W wyniku metaplazji synowiocytów w kierunku chondroblastów dochodzi do powstania w licznych kosmkach błony maziowej skupisk komórek chrzęstnych. W miarę ich powiększania w centralnej części ciała chrzęstnego pojawia się ognisko kościotworzenia. Ciała chrzęstne i kostno-chrzęstne mogą być związane z błoną maziową lub wolne. Wolne ciała są odżywiane z płynu stawowego. Klinicznie choroba objawia się obrzękami stawu, lekkimi bólami, ograniczeniem ruchu, przeskakiwaniem w stawie.
2. PACJENT
Pacjent JR, nr księgi głównej 1463/2001, nr zabiegu 57/2001, lat 33 mężczyzna, szczupły, wysoki, praworęczny, uprawia rekreacyjnie siatkówkę. Skarżył się na dolegliwoci bólowe łokcia prawego od kilku miesięcy. Tydzień przed zgłoszeniem się do lekarza w czasie meczu siatkówki przecišżył prawy łokieć. W chwili zgłoszenia stwierdzało się deficyt wyprostu łokcia 30 stopni, obrzęk łokcia, ból przy ruchu, czasem przeskakiwanie. Zdjęcie rtg. wykazało liczne różnej wielkoci owalne cienie w rzucie jamy stawu łokciowego: zarówno w przedziale przednim jak i tylnym. Pacjenta po szczepieniu p/wzw skierowano do leczenia operacyjnego.
3. OPIS ZABIEGU
Zabieg wykonano 14.02.2001. Pacjenta znieczulono przewodowo 0,5% bupiwakainą z dostępu nadobojczykowego, uzyskano pełne porażenie ruchowe i czuciowe kończyny górnej. Następnie wyciśnięto krew z kończyny elastyczną opaską i założono mankiet pneumatyczny napełniony do ciśnienie 220 mmHg. Kończynę zawieszono w aparacie Sokołowskiego za paliczki podstawne palców II do V przy zgięciu w łokciu 90 stopni i odwiedzeniu w barku 90 stopni. Jako płynu irygacyjnego użyto 0,9% roztworu NaCl.
Staw początkowo wypełniono z dostępu tylnego soft spot ( pomiędzy wyrostkiem łokciowym, a bocznym nadkłykciem i głową kości promieniowej) przy pomocy strzykawki z igłą 1,2. Następnie po nacięciu skóry 0,5 cm i rozszerzeniu tkanki podskórnej i mięśnia łokciowego wprowadzono do stawu kaniulę z tępym trokarem i podłączono dren z pompy. Zastosowano ciśnienie 40 mmHg. Po włożeniu artroskopu średnicy 4…………….. mm do stawu stwierdzono liczne wolne ciała pokryte chrząstką, blado-różową błonę maziową o przerosłych kosmkach. Crząska stawowa powierzchni stawowych lekko uginała się pod haczykiem. Nie stwierdzono jednak cech jej rozpadu, niszczenia, czy też głębszych ubytków. Następnie wykonano dostępy przednio-boczny ( 1 cm do przodu i 3 cm dystalnie od bocznego nadkłykcia) i przednio-przyśrodkowy (2 cm do przodu i 2 cm dystalnie od przyśrodkowego nadkłykcia), które pozwoliły uwidocznić przedni przedział stawu. Tu stwierdzono podobny obraz. Do usunięcia wolnych ciał z przedziału tylnego konieczne było wykonanie drugiego dostępu tylnego górno-bocznego. Przy pomocy punch`a i kleszczyków Pean`a ewakuowano około 20 ciał wolnych chrzęstnych i chrzęstno-kostnych o średnicy od 0,3 do 2,0 cm. Dla usunięcia wiekszych ciał wolnych poszerzono dostęp przednio przyśrodkowy. Ponadto wiele wolnych ciał zostało odessanych przy pomocy shaver`a. Przy pomocy shaver`a wycięto przerosłe kosmki maziówki. Po odessaniu płynu irygacyjnego podano do stawu znieczulenie pooperacyjne: 10ml 0,5% bupiwakainy z adrenaliną w stężeniu 1:200000. W stawie pozostawiono do następnego dnia dren, przez który ewakuowano dnia 20 ml krwistej treści.
4. WYNIK
Po zabiegu nie wystąpiły żadne powikłania. Pacjent po kilku dniach opuścił oddział. Szwy usunięto po zagojeniu się ran w Poradni Ortopedyczno-Urazowej. W ciągu tygodnia pacjent odzyskał pełną ruchomość w łokciu i po kilku tygodniach powrócił do pracy. W badaniu kilkanaście miesięcy po zabiegu stwierdza się pełną ruchomość w stawie, bez bólu. Pacjent w dalszym ciągu pracuje fizycznie i rekreacyjnie uprawia siatkówkę. Na kontrolnym zdjęciu rtg. uwidoczniono kilka owalnych ciał kostnych w rzucie łokcia. Nie stwierdza się jednak przeskakiwania w badaniu. Pacjent nie podaje przeskakiwania nawet przy ciężkiej pracy, co świadczy o braku ich interpozycji między powierzchnie stawowe. Prawdopodobnie widoczne obecnie w rtg. wolne ciała kostne znajdują się w zachyłkach błony maziowej i są z nią związane.
5. WNIOSKI
1. Na podstawie przedstawionego przypadku uważamy, że artroskopia łokcia jest dobrym rozwiązaniem problemu ciał wolnych w stawie łokciowym. Szczególnie, gdy występują one w obu przedziałach stawu, co w przypadku klasycznej techniki operacyjnej zmusza do wykonania dwóch dostępów lub postępowania dwuetapowego.
2. Chrzęstniakowatość łokcia jest schorzeniem poddającym się leczeniu operacyjnemu.
Piśmiennictwo
- Zimmerman-Górska I . Atlas płynu stawowego. Warszawa: PZWL; 1995
- Heshmat Shahriaree, OConnors Textbook of Arthroscopic Surgery. II wyd. Filadelfia: J.B. Lippincott; 1992
- Wziętek B., Jędrysik M., Noga H.: Miejscowe znieczulenie pooperacyjne po artroskopii kolana; XXXIII Zjazd Naukowy Polskiego Towarzystwa Ortpedycznego i Traumatologicznego, poster nr 185, Streszczenia t II, str. 292-294
- Górecki A. ; Uszkodzenia stawu kolanowego, PZWL 1997
- Gaździk T., Choroby stawu łokciowego: Warszawa PZWL 2000.
- Jazrawi LM, Ong B, Jazrawi AJ, Rose D. Synovial chondromatosiis of elbow, AM J Orthop 2001 Mar; 30(3):223-4
- Mueller T i wsp, Primary synovial chondromatosis of the elbow. J Sholder Elbow Surg 2000 Jul-Aug;9(4):319-22
- Davis RI i wsp, Cell proliferation studies in primary synovial chondromatosis. J Pathol 1998 Jan;184(1):18-23
