„Surgical outcome in fibrodysplasia ossificans progressiva: A. case study ”
Wziętek B., Frańczuk B
OPIS PRZYPADKU
Fibrodysplasia progressiva u 41- letniej kobiety
Streszczenie:
W artykule przedstawiono opis przypadku postępującego kostnienia mięśni u 41-letniej kobiety. Autorzy przedstawiają przebieg choroby, stan obecny chorej, wynik leczenia operacyjnego odleżyny uda prawego oraz przegląd piśmiennictwa tej rzadkiej jednostki chorobowej.
Wprowadzenie
Fibrodysplasia ossificans progressiva (FOP) postępujące kostnienie mięśni zwane też chorobą Munchmeyer`a [1] jest rzadką chorobą dziedziczną. Występuje z częstotliwością 1 przypadek na 2 miliony urodzeń [2]. Choroba dziedziczy się w sposób autosomalnie dominujący. Gen odpowiedzialny za FOP został zlokalizowany w okolicy 4q27-31 [3]. Ponieważ tylko niewiele osób obciążonych, z uwagi na ciężki charakter schorzenia i rozwój skostnień przed wiekiem pokwitania, ma potomstwo, większość przypadków nie jest dziedziczona, lecz jest wynikiem nowych mutacji. Pierwszy przypadek choroby opisano w 1692 roku. Do roku 1996 opisano nie więcej niż 200 przypadków na całym świecie [4]
Choroba charakteryzuje się postępującym ektopowym kostnieniem i wrodzonym zniekształceniem palucha. Ektopowe kostnienie rozpoczyna się od spontanicznych lub pourazowych stanów zapalnych tkanki łącznej. Makroskopowo zmiany przyjmują postać rozległych guzów podskórnych, bardzo bolesnych przy ucisku. Zmianom tym towarzyszy wysoka gorączka. Pierwsze epizody dotyczą najczęściej górnej części grzbietu. Histologicznie zmiany polegają na limfocytarnych naciekach okołonaczyniowych mięsni szkieletowych. Proces jest bardzo dynamiczny i w ciągu godzin rozszerza się wzdłuż powierzchni mięśni. Stan zapalny tkanki łącznej przechodzi w kostnienie śródchrzęstne, co prowadzi do powstania dojrzałej kości blaszkowej [5]. Na wszystkich etapach zapalenia i kostnienia występuje mobilizacja i aktywacja zapalnych komórek tucznych. Prowadzi to dalszej stymulacji rozwoju nacieków limfocytarnych, co daje efekt błędnego koła [6]. Do rozwoju skostnień dochodzi na drodze nieprawidłowej regulacji ekspresji BMP-4 (białka morfogenetycznego kości) [8].
Zniekształcenie palucha jest wrodzone. Polega na skróceniu palucha, a czasem nawet na braku paliczka bliższego. Często paluch ustawia się koślawo. Przyczyną deformacji jest zaburzenia kostnienia środchrzęstnego I kości śródstopia i paliczka bliższego palucha. Czasem podobne zmiany występują również w kciukach. Inne obserwowane deformacje to: małe trzony kręgowe z przerostem nasad łuków, różnego rodzaju zrosty kręgów oraz krótka i szeroka szyja [8]. Pierwsze epizody skostnień pojawiają się najczęściej około piątego roku życia i dotyczą najczęściej górnych partii grzbietu. Skostnienia łączą i blokują kilka żeber zaburzając symetrię i mechanikę klatki piersiowej, a hamując wzrost z jednej strony tułowia prowadzą do rozwoju skoliozy. Następnie zmiany obejmują pozostałe części grzbietu i bliższe części kończyn. Zmiany zajmują zwykle pojedyncze grupy mięśniowe, co przy położeniu w pobliżu stawu może doprowadzić do zablokowania ruchu pomimo, że pozostałe grupy mięśniowe są wolne i wykazują zależną od woli zdolność do skurczu, co można zbadać palpacyjnie. Staw pozostaje nie ulega najczęściej skostnieniu, chrząstka w wyniku niedożywienia ulega rozmiękaniu i niedożywieniu. Zmiany następnie obejmują dalsze części kończyn. Zajęcie mięśni żwaczy prowadzi do szczękościsku, co może odprowadzić do kacheksji i w konsekwencji śmierci. W ostatniej kolejności zajęte zostają mięśnie brzucha. Chorzy są psychicznie sprawni.
Z uwagi na stopniowy rozwój kalectwa chorzy adaptują się do zaistniałej sytuacji i nieraz pracują. Stąd dużym problemem jest odpowiednie zaopatrzenie ortopedyczne chorych. Ważne jest przystosowanie najbliższego otoczenia, zniesienie barier architektonicznych i odpowiednie zaopatrzenie ortopedyczne ułatwiające przemieszczanie się i samoobsługę, w tym zapewnienie odpowiednich pojazdów umożliwiających samodzielne poruszanie się [9]. Przyczyną śmierci bywają zaburzenia oddechowe związane ze skostnieniem mięśni klatki piersiowej i brzucha oraz szczękościsk uniemożliwiający odżywianie. Problemem dla osób z FOP są również upadki powodujące często poważne urazy narządów ruchu, ale również urazy głowy z uszkodzeniem OUN. Często prowadzą one do dalszego zniedołężnienia, a nawet śmierci. Urazy doznawane przy upadku inicjują często kolejne epizody miejscowych stanów zapalnych prowadząc do powstania nowych ognisk kostnienia ektopowego [10]. W Stanach Zjednoczonych zawiązano organizację wspierającą badania i edukację w FOP- International Fibrodysplasia Ossificans Progressiva Association (IFOPA) . Z organizacją można się skontaktować przez stronę www.ifopa.org.
Brak jest leczenia przyczynowego. W okresach ostrych stosuje się przeciwzapalnie NLPZ i sterydy, np.: metylprednisolon 2mg/kg/dobę dożylnie [11] Ostatnio w celu zmniejszenia przebudowy kości ektopowej poleca się w ostrych atakach bifosfoniany np. etan-1hydroxy-1diphosphonian (etidronian) 10 do 20 mg/kg/dobę doustnie lub początkowo 10 mg/kg/dobę we wlewie przez 4 godzin a następnie w dawkach zmniejszających się od 20 mg/kg/d doustnie przez 15 dni (Branatus J-F, Meunier PJ; Effects of intravenous etidronate and oral corticosteroids in fibrodysplasia ossificans progressiva; Clin Orth. And Rel. Research, 346, 117-120). Bardzo ważne jest zaniechanie wszelkich działań operacyjnych, które nasilają skostnienia pozaszkieletowe. W związku z tym przeciwwskazane są również iniekcje domięśniowe i znieczulenie miejscowe do zabiegów dentystycznych. Chorzy na FOP wymagają stałej pielęgnacji.
Pacjent
Pacjentka LP lat 41, szczupła, niskiego wzrostu, praworęczna choruje od wczesnego dzieciństwa. Psychicznie i umysłowo sprawna, posiada wykształcenie wyższe. Choroba rozpoczęła się w 4-5 roku życia od zajęcia grzbietu. Nikt w rodzinie nie chorował na podobne schorzenie. Początkowo procesem zostały objęte bliższe części kończyn dolnych i szkielet osiowy. W dzieciństwie chora poddała się operacji wycięcia skostnień blokujących ruch w prawym biodrze. W bardzo krótkim czasie doszło do nawrotu skostnień. Typowy atak rozpoczyna się wystąpieniem ograniczonego stanu zapalnego mięśnia z obrzękiem, zaczerwienieniem, silnym bólem wysoką gorączką. W ciągu tygodnia odczyn zapalny ustępuje, a obrzęk ulega stwardnieniu prowadząc do ograniczenia ruchy w stawie. Próby przełamania ograniczenia ruchu prowadzą do nasilenia stanu zapalnego i dalszego przykurczu. Dalsza ewolucja zmiany jest znacznie wolniejsza. Zajęta grupa mięśniowa twardnieje i może ulec uwypukleniu co może doprowadzić do odleżyny leżącej ponad zmianą skóry. W czasie ataku ulgę przynoszą NLPZ. Skostnienia ulegają modelowaniu. Z czasem ostre wystające krawędzie grup mięśniowych ulegają spłaszczeniu.
Opis ruchomości szkieletu:
Obecnie pacjentka jest prawie całkowicie unieruchomiona. Kręgosłup jest całkowicie usztywniony w pozycji lekko kyfotycznej. Mięśnie ściany jamy brzusznej są wolne. Zniesione są również ruchy rotacyjne kręgosłupa szyjnego. Stawy skroniowo-żuchwowe są zablokowane zupełnie w pozycji zamknięcia- zęby górne opierają się o dolne. Mięśnie mimiczne twarzy i oczu są niezajęte. Chora może mówić. Odżywia się przez ubytek w uzębieniu.
Kończyny górne są usztywnione w przywiedzeniu w stawach ramiennych. Lewy łokieć i nadgarstek są usztywnione w wyproście. W zakresie kończyn górnych wolne są prawy łokieć i nadgarstek oraz palce obu rąk. Chora może prawą ręką sięgnąć lewej ręki (znajdującej się stale na wysokości lewej pachwiny) i ust. Posługując się prawą ręką może obsługiwać i rozmawiać przez telefon komórkowy. Kończyny dolne są prawie całkowicie sztywne. Biodra ustawione są w przywiedzeniu, kolana w wyproście. Kończyna dolna prawa jest krótsza o 7 cm (prawdopodobnie jest to efekt leczenia operacyjnego) prawy staw skokowy ustawiony jest w maksymalnie końskiej pozycji, lewy w pozycji neutralnej. Ruchy palców nóg są wolne. Amplituda ruchu kończyn dolnych w płaszczyźnie strzałkowej wynosi ok. 2 cm . Chora może stać, jeśli się ją postawi opierając się o ścianę i przytrzymując się prawą ręką mebli. Chora może powoli się przemieszczać poruszając palcami stóp. Chora wytrzymuje pozycji pionowej do 2 godzin, jednakże szybko dochodzi do bolesnych obrzęków stóp i stawów skokowych na tle niewydolności żylnej (brak pompy mięśniowej) szczególnie w obciążanej kończynie lewej.
Leczenie obecne:
Na prawym udzie na powierzchni tylnej w 1/3 bliższej przed 3 laty w wyniku ucisku deski sedesowej powstała odleżyna ponad skostniałymi mięśniami. Z jej dna wyrastała kalafiorowata ziarnina 2,5 x 2 cm . Wykonano zabieg wycięcia odleżyny w znieczuleniu miejscowym 1% lignokainą. W dnie rany obserwowano skąpą ilość tkanki łącznej bez cech zapalnych. Skostnienia nie odsłonięto. Ranę długości 5 cm zamknięto warstwowo. Szwy usunięto po 2 tygodniach. Jednakże następnego dnia brzegi rany rozeszły się. Założono szew wtórny na 3 tygodnie. Po jego usunięci stwierdzono, że rana jest nie zagojona na odcinku 1 cm, a jej brzegi są pokryte żywo-czerwoną ziarniną. Rana wydziela niewielką ilość treści surowiczej. W posiewie wykazano wzrost Pseudomonas Aeruginosa wrażliwiej m.in. na chinolony. Zachodziło podejrzenie przewlekłego zapalenia tkanko kostnej ektopowej. W czasie leczenia nie doszło do typowego ataku kostniejącego zapalenia tkanek miękkich.
Pomimo leczenia zachowawczego , w tym celowanej antybiotykoterapii, ropienie utrzymywało się stale nawet po pół roku. Brzegi przetoki były pokryte grubą, bujającą ziarniną średnicy 3 cm.
W znieczuleniu nasiękowym 1% lignokainą wykonano powtórnie wycięcie zmiany skóry w osełkę długości 7 cm. Wycięto również głębiej leżące tkanki: sadłowato zmienioną tkankę podskórną (zmiana rozległa 5 x 3 cm ściśle związana ze skórą i z powięzią), fragmenty tkanki tłuszczowej i odsłonieto ektopową tkankę kostną. Nie uwidoczniono zbiorników ropy ani zmienionej zapalnie ektopowej tkanki kostnej. Luerem ścieto końcówki dwóch palczastych wyrostków tkanki kostnej ektopowej obejmujące od strony boczno tylnej podłużną ścięgnistą strukturę średnicy 7 mm.- prawdopodobnie ściegno mięśnia dwugłowego uda. Ponieważ nie uwidoczniono ognisk ropnych rany nie drenując zamknięto warstwowo. Zakazano pacjentce przyjmowania pozycji siedzącej i korzystania ze standardowej toalety, co mogłoby obciążać operowaną okolicę. Pacjentka podała, że bezpośrednio po zabiegu odczuła zwiększenie zakresu ruchomości w kolanie operowanej kończyny do 20 stopni. Poprawa ruchomości jest trwała i utrzymuje się bez zmian 3 miesiące po zabiegu. Zastosowano profilaktyczną farmakoterapię: przeciw zakażeniu Ciprinol 2x 0,5g doustnie, doustnie alendronian 1x 0,01g doustnie na czczo przez 4 tygodnie, i diclofenac 0,075g doustnie.
Szwy utrzymano do 3 tygodni. Rana zagoiła się tym razem per primam. Palpacyjnie pod skórą okolicy rany stwierdza się twarde fragmenty ektopowej tkanki kostnej. Utrzymuje się odzyskany zakres ruchu 20 stopni. Nie zaobserwowano miejscowego ani odległego procesu zapalnego prowadzącego do kostnienia.
Pozostaje problem leczenia zaawansowanej próchnicy kilku zębów wymagających ekstrakcji. Znieczulenie ogólne pacjentki jest niemożliwe z uwagi na brak możliwości udrożnienia dróg oddechowych, a znieczulenie miejscowe nasiękowe możliwe jest tylko od strony wargowej wyrostka zębodołowego.
Wnioski:
- Możliwe jest leczenie operacyjne u pacjentów z FOP podwarunkiem delikatnej techniki operacyjnej i odpowiedniej osłony NLPZ i alendronianu.
- Istniej możliwość zwiększenia zakresu ruchu w poszczególnych stawach metodą ostrożnego uwolnienie usidlonych ścięgien.
Piśmiennictwo:
- Sy MH i wsp; Fibrodysplasia ossificans progressiva or Munchmeyer disease apropos 2 cases; Dakar Med. 1999;44(1):126-30,
- S. Mahboubi, D. Glaser, E. Shore, F. Kaplan; Fibrodysplasia ossificans progressiva; Pediatr Radiol (2001): 307-314,
- G. Feldman i wsp; Fibrodisplasia ossificans Progressiva, a Heritable Disorder of Severe Heterotopic Ossification, Maps to Human chromosome 4q27-31; Am. J. hum. Genet. 66:128-135, 2000,
- Whyte MP, Kaplan FS, Shore E. Fibrodysplasia ossificans progressiva w Primer on the metabolic bone diseases and disorders of mineral metabolism, pod redakcjš Favus MJ 3 wydanie Philadelphia Lippincot-Raven; 1996 str. 428-30,
- Cohen RB, Hahn GV, Tabas JA i wsp; The natural history of heterotopic ossification in patient who have fibrodysplasia ossificans progressiva. A study of forty-four patients. J Bone Joint Surg (am) 75:215-219, 1993,
- Gannon FH i wsp; Mast cell involvment in fibrodysplasia ossificans progressiva; Human Pathology; Vol 32 No8 August 2001,
- Lanchoney TF i wsp; Charcterization of Bone Morphogenetic Protein 4 Receptor in Fibrodysplasia Ossificans Progressiva; Clin Orth. And Rel. Research 346 ,pp 38-45,
- Connor JM, Smith R (1982); The cervical spine fibrodysplacia ossificans. Br J Radiol 55: 492-496,
- Levy C i wsp: Mobility chalanges and solutions for fibrodyspalsia ossificans progressiva; Arch. Phys. Med. Rechabil. Vol 80 October 1999,
- Glaser DL i wsp; Catastrophic falls in patients who have fbrodysplasia ossificans progressiva; Clin Orth. And Rel. Research 346; 110-116,
- CJ Magryta i wsp ; Clinical presentation of fibrodysplasia ossificans progressiva; J pediatr. Hematol. Oncol. Vol.21, No 6 1999,
- Hum Pathol 2001 Aug;32(8):842-8
- J Pak Med Assoc 1999 Sep;49(9):223-5
- Am J Hum Genet 2000 Jan;66(1):128-35
- J Pediatr Hematol Oncol 1999 Nov-Dec;21(6):539-43
- J Orthop Res 1999 Sep;17(5):633-8
- Arch Phys Med Rehabil 1999 Oct;80(10):1349-53
- Indian Pediatr 1998 Aug;35(8):786-8
- Clin Nucl Med 1998 Nov;23(11):785-7
- Dentomaxillofac Radiol 1998 May;27(3):182-5
- Clin Orthop 1998 Jan;(346):117-20
- Clin Orthop 1998 Jan;(346):110-6
- Clin Rheumatol 2001;20(4):273-5
- Clin Orthop 1998 Jan;(346):38-45
- Pediatr Radiol 2001 May;31(5):307-14
- Acta Orthop Belg 2001 Feb;67(1):86-9
- Genet Couns 2000;11(4):329-34
- Arq Neuropsiquiatr 2000 Jun;58(2A):342-7
- Clin Genet 1999 Dec;56(6):469-70
