Warning: Use of undefined constant CYSTEME_FINDER - assumed 'CYSTEME_FINDER' (this will throw an Error in a future version of PHP) in /home/iluzyt/ftp/wzietek/wzietek/wp-content/plugins/cysteme-finder/cysteme-finder.php on line 13
Zastosowanie allogennych wszczepów dla wzmocnienia autogennej tkanki w leczeniu ostrych przewlekłych niestabilności stawu skokowego - Artroskop - Centrum Rehabilitacji w Chrzanowie

Zastosowanie allogennych wszczepów dla wzmocnienia autogennej tkanki w leczeniu ostrych przewlekłych niestabilności stawu skokowego

Marek JĘDRYSIK, Henryk NOGA, Bogdan WZIĘTEK I Oddział Urazowo-Ortopedyczny, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 2 w Jastrzębiu Zdroju

Streszczenie. Najczęściej spotyka się niestabilności przednie kolana w różnych kombinacjach, w których stabilizatorem wymagającym zszycia lub rekonstrukcji jest więzadło krzyżowe przednie. Operacje z wykorzystaniem tkanek auto-, homo, lub heterogennych, a także zszycie więzadeł krzyżowych bezpośrednio po urazie, nie zapobiegają nawrotowi niestabilności stawów kolanowych. Po ich zastosowaniu dochodzi do rozciągnięcia lub nawet wtórnego przerwania więzadeł. Zastosowanie allogennych wszczepów zabezpiecza zszyte więzadło oraz przeszczep autogenny przed wtórnymi uszkodzeniami, zwłaszcza w okresie „luki stabilizacyjnej” oraz umożliwia wyeliminowanie unieruchomienia stawu kolanowego w okresie pooperacyjnym i wczesną, agresywną rehabilitację.

APPLICATION OF ALLOGENIC IMPLANTS FOR AUGMENTATION AUTOGENIC TISSUE IN ACUTE AND CHRONIC KNEE INSTABILITY TREATMENT

Summary. Usually we meet anterior knee instability. The main stabilization structure which require any repair or reconstruction is ACL. The reconstruction with auto-, homo-, hetrogenic tissue or the early repair doesn’t prevent the reccurent instability due to elongation or to secondary ligament rupture. The allogenic implants secure the early ligament repair or the autogenic grafts during „stabilization gap” and allows to eliminate knee immobilization in postoperative period and the agressive rehabilitation.

1. WSTĘP

Staw kolanowy bardzo często ulega uszkodzeniom, co spowodowane jest jego złożoną budową oraz topograficznym umiejscowieniem w obrębie kończyny dolnej. Uszkodzenia więzadeł stawu kolanowego stawu kolanowego występują głównie u osób młodych, pomiędzy 17 a 45 rokiem życia, czyli najbardziej aktywnych i czynnych zawodowo. Nieleczone lub niewłaściwie leczone, u większości chorych ulegają pogłębieniu, co powoduje zaburzenie mechaniki i funkcji stawu, a z czasem prowadzi do powstania w nim zmian zwyrodnieniowo-zniekształcających . Niewielkie uszkodzenia torebkowo-więzadłowe mogą być kompensowane przez dobrze rozwinięty układ mięśniowy, większe z powodu niewydolności więzadłowej, wymagają rekonstrukcji operacyjnej.

W leczeniu operacyjnym świeżych uszkodzeń więzadeł stawu kolanowego stosuje się szew więzadła lub szew połączony z augmentacją autogenną. W zastarzałych uszkodzeniach wykonuje się plastyki pozastawowe, rekonstrukcje śródstawowe, połączenie rekonstrukcji śródstawowych z plastykami pozastawowymi, augmentacje alloplastyczne rekonstrukcji śródstawowych i plastyk pozastawowych, protezowanie więzadeł oraz wszczepy pobrane ze zwłok. Opracowano ponad 100 metod operacyjnych stosowanych w leczeniu niestabilności kolana co świadczy, że żadna z nich nie jest doskonała.

Zszyte więzadło oraz każdy wszczep autogenny ulegają przebudowie. Proces ten trwa około 18 miesięcy i w tym czasie ulega znacznemu zmniejszeniu ich mechaniczna wytrzymałość. Jest ona niewielka, zwłaszcza pomiędzy 6 a 24 tygodniem po operacji. Okres ten nazwano „luką stabilizacyjną”. W tym czasie dojść może do uszkodzenia zrekonstruowanego więzadła i pojawienia się niestabilności stawu kolanowego. Okres zmniejszonej wytrzymałości zszytego więzadła i wszczepu pokrywa się z czasem usunięcia unieruchomienia gipsowego i rozpoczęcia leczenia usprawniającego. Dlatego aby wzmocnić zszyte lub zrekonstruowane więzadła, stosuje się wszczepy syntetyczne. Ich własności mechaniczne powinny odpowiadać cechom prawidłowych więzadeł. Ponadto muszą one cechować się wysoką biozgodnością i nie powodować odczynów immunologicznych. Powinna także istnieć możliwość pokrycia wszczepu tkankami autogennymi oraz jego ewentualnego usunięcia po spełnieniu funkcji.

W literaturze światowej znajduje się wiele terminów klasyfikujących materiały syntetyczne: czasowe, stałe, kombinowane, degradowalne, częściowo degradowalne bądź niedegradowalne. W zależności od rodzaju substancji z których są wyprodukowane, można wyodrębnić materiały oparte na węglu, włóknach polimerowych, polimerach porowatych i tkance biologicznej.

2. ENDOPROTEZOPLASTYKI WIĘZADEŁ KRZYŻOWYCH STAWU KOLANOWEGO

Endoprotezoplastyki więzadeł polegają na zastosowaniu materiału syntetycznego w postaci:

  1. Typowa proteza więzadłowa

    Proteza spełnia rolę stałego, protetycznego substytutu, zastępującego mechanicznie uszkodzone lub brakujące elementy anatomiczne więzadła. Nie przerasta tkanką biorcy i nie ulega wgojeniu w kanałach kostnych. Prace doświadczalne i kliniczne w celu poszukiwania idealnego przeszczepu prowadzone są na całym świecie. W obecnym stanie wiedzy, problemy sprowadzają się do uzyskania optymalnych parametrów wytrzymałościowych, pełnej biokompatybilności więzadła i jego wgajania się bez zmniejszenia wytrzymałości mechanicznej wraz z upływem czasu, czyli tzw. degradacji wszczepu. Typowa proteza więzadłowa powinna wytrzymać obciążenie 500 N przez 60 lat lub 250 mln. cykli obciążeń. Wieloośrodkowe badania biologiczne i wytrzymałościowe różnych typów protez więzadeł wykazały, że tylko nieliczne mają zbliżoną do normalnego więzadła charakterystykę biomechaniczną i mogą sprostać wymaganiom wytrzymałościowym. Pomimo to, dochodzi do ich częstego uszkodzenia z powodu ocierania się o kostne brzegi kłykci lub brzegi kanałów kostnych. Stałe obciążenia protezy, powodowane wielomilionowymi cyklami ruchowymi oraz tarcie między włóknami splotu materiału syntetycznego powoduje zużycie wszczepu. Uszkodzenie włókien zużytego, sztucznego więzadła powoduje powstanie wolnych drobin, które uwalniane są do jamy stawu. Zmęczenie włókien protezy syntetycznej jest równoznaczne z depolimeryzacją. Rozpad makromolekuł tworzywa syntetycznego powoduje uwalnianie do środowiska jamy stawowej cytotoksycznych monomerów, co może prowadzić do przewlekłego zapalenia błony maziowej (z ang. synthetic arthritis). Śródstawowe protezowanie więzadeł syntetycznym materiałem mającym bezpośredni kontakt z wewnątrzstawowym środowiskiem może prowadzić w konsekwencji do rozwoju zmian zwyrodnieniowo-zniekształcających.

    Pomimo wprowadzenia różnych, nowych typów protez więzadeł, cechujących się coraz lepszymi właściwościami wytrzymałościowymi i dużą biozgodnością, oraz nowych technik operacyjnych, uważa się, że użycie ich powinno być zarezerwowane do ściśle określonych przypadków. Obecnie, większość autorów jest zgodna, że wskazaniem do śródstawowej protezoplastyki więzadeł, mogą być przypadki niepowodzenia po rekonstrukcji z użyciem tkanek autogennych, oraz na życzenie pacjenta, gdy użycie tkanki własnej lub allogenicznej nie jest akceptowane przez chorego oraz w politraumie gdy wskazane jest wczesne obciążenie co najmniej jednej kończyny dolnej.

    Ścisłe zawężenie wskazań wynika z braku koniecznej wiedzy o następstwach implantowania sztucznych struktur do wnętrza stawu kolanowego, w którym muszą pozostawać co najmniej kilkadziesiąt lat. Nadal nieznane są odległe efekty zastosowania materiałów syntetycznych do protezowania więzadeł, a żadne z obecnie proponowanych protez więzadeł krzyżowych nie spełniają wszystkich warunków jakie posiada więzadło krzyżowe.

  2. Wszczep-rusztowanie (z ang. scaffold)

    Materiał syntetyczny spełnia rolę rusztowania dla wzrastającej tkanki łączej lub stymulatora produkcji kolagenu. Zamierzeniem rusztowania jest wzrost masy tkanki miękkiej, która stanie się sprężysta i wystarczająco silna aby przejąć naprężenia konieczne dla funkcji stawu. Początkowa wytrzymałość mechaniczna protezy rusztującej powinna zapewnić wystarczającą stabilizację stawu do czasu aż tkanki miękkie dojrzeją i ulegną przebudowie i będą w stanie oprzeć się siłom występującym w jamie stawowej. Zbyt wczesna degradacja rusztowania przeciąża niedojrzałą tkankę, która nie jest w stanie przeciwstawić się naprężeniom. W zależności od użytego materiału rusztowanie może być czasowe lub stałe. Protezy czasowe lub okresowe są rusztowaniem zawierającym substancje, które podlegają degradacji chemicznej, mechanicznej lub są usuwane chirurgicznie. Koncepcja takiego zastosowania wynika z niechęci do pozostawienia w stawie materiału obcego na kilkadziesiąt lat. Materiał wchłanialny ulega biodegradacji po spełnieniu swojej roli, co pozwala uniknąć potencjalnych, późnych powikłań. Protezy rusztujące wykonane są z włókien węglowych, polimerów oraz kompozytów.

  3. Wszczep zabezpieczający lub wzmacniający przeszczep biologiczny, odtwarzający więzadło lub zszyte więzadło (z ang. augmentation)

    Podstawą zastosowania materiału syntetycznego do zabezpieczenia tkanki biologicznej przeszczepu były następujące przesłanki biomechaniczne:

    • mechaniczna ochrona tkanek biologicznych podczas rewaskularyzacji i początkową wytrzymałość rekonstrukcji.
    • stopniowe przenoszenie obciążenia od wszczepu syntetycznego do tkanki biologicznej w celu zapewnienia odpowiedniej morfologicznej transformacji i przemodelowywania.
    • długotrwałe wsparcie przeszczepu biologicznego w celu poprawienia końcowego rozwoju struktur więzadłowych i funkcji stawu.

    Zabezpieczenie (stents) ochrania staw przed nadmiernymi siłami przeciążającymi w czasie gdy zszyte więzadło ulega procesowi gojenia lub przeszczep biologiczny jest niedojrzały. Funkcja wszczepów zabezpieczających jest równoległa i zbliżona do wszczepów rusztujących i protetycznych. Konstrukcja materiałów syntetycznych użytych do plastyk zabezpieczających umożliwia ich degradację, uszkodzenie mechaniczne lub też muszą być usuniete chirurgicznie. Stopniowa degradacja wszczepu powoduje przenoszenie naprężeń na tkankę biologiczną w czasie jej dojrzewania co teoretycznie pozwala na rozwinięcie się fizjologicznej wytrzymałości.

    Istnieje obawa, że nadmierna ochrona tkanek biologicznych, użytych do rekonstrukcji więzadła, może zaburzyć ich naturalną odpowiedź na naprężenie. Również jakość nowej tkanki biologicznej po uszkodzeniu lub chirurgicznym usunięciu wszczepu zabezpieczającego może być niewystarczająca dla podjęcia normalnej funkcji.

    Wzmocnienie (augmentacja) ochrania biologiczny przeszczep użyty do rekonstrukcji więzadła. Materiał syntetyczny użyty do augmentacji przejmuje większe naprężenia i pozwala zabezpieczyć przeszczep przed rozciągnięciem lub rozerwaniem. Augmentacja może powodować nadmierną ochronę tkanki biologicznej podobnie jak plastyka zabezpieczająca. Celem unikniecia nadmiernej ochrony, syntetyczny wszczep wzmacniający mocowany jest do kości tylko na jednym końcu, co pozwala rozdzielić naprężenia również na tkankę biologiczną, ktora mocowana jest na dwóch końcach rekonstrukcji. Podział naprężeń przenoszonych przez ten układ uzależniony jest od naprężenia występującego w elemencie łączącym te dwie komponenty. Sprężystość złożonego, kompozytowego przeszczepu uzyskuje się szwami chirurgicznymi, łączącymi materiał syntetyczny z tkanką biologiczną. Alternatywną metodą pozwalającą uniknąć nadmiernej ochrony tkanki biologicznej jest początkowe połączenie augmentacji na obu końcach rekonstrukcji, a w późniejszym czasie, po przebudowie tkanki biologicznej, uwolnienie materiału syntetycznego na jednym końcu, co pozwala na przenoszenie naprężeń tylko przez tkankę biologiczną.

    Zastosowanie wszczepów syntetycznych w plastykach zabezpieczających i wzmacniejących stawu kolanowego oferuje liczne korzyści:

    • podział obciążeń działających na staw kolanowy między wszczep syntetyczny a przeszczep biologiczny.
    • ochrona przeszczepu biologicznego w „luce stabilizacyjnej”.
    • możliwość pewnego napięcia mechanicznego obydwu komponet kompozytowego przeszczepu.
    • natychmiastowa stabilizacja stawu pozwalająca na wczesne usprawnienie i obciążanie operowanej kończyny.
    • pełzające właściwości protezy syntetycznej pozwalają na stopniowe przekazywanie obciążeń tkance biologicznej kompozytu co zapewnia jej właściwe przemodelowywanie. Późnym efektem augmentacji jest rozwój struktury wiezadłowej w przeszczepie biologicznym. Zregenerowana tkanka zdolna jest do działania, jak normalne wiezadło, przez całe życie pacjenta. Nawet jeżeli regenerat nie jest tak samo silny jak normalne więzadło, to może jednak przywrocić normalną kinetykę stawu.
    • potencjalną korzyścią obecności wszczepu syntetycznego jest możliwość użycia go do ponownego zwiększenia napięcia więzadła w przypadku ponownego urazu.

    W plastykach zabezpieczających i augmentacjach znalazły zastosowanie następujące typy protez syntetycznych:

    • LAD (Ligament Augmentation Device) – proteza stała, polipropylenowa;
    • Trevira-Telos – proteza stała, polietylenotereftalonowa;
    • PDS- proteza biodegradowalna, polidwuoksanonowa;
    • Polydioxan firmy Ethicon- proteza biodegradowalna;
    • PLLA- proteza biodegradowalna, poly-L-Laktanowa;
    • Proteza stała, poliestrowa produkcji Tricomed (PPT);
    • włókna węglowe.

3. MATERIAŁ I METODA

Materiał kliniczny

Od stycznia 1996r. w I Oddziale Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego nr 2 w Jastrzębiu u pacjentów leczonych operacyjnie z powodu ostrej lub przewlekłej niestabilności stawu kolanowego wykonujemy augmentację tkanki autogennej wszczepem poliestrowym. Najmłodszy operowany pacjent miał 17 lat, a najstarszy 45 lat. Średnia wieku operowanych pacjentów wynosiła 29 lat. W zabiegach rekonstrukcyjnych oraz w ostrych naprawach ACL stosowano taśmę poliestrową produkcji S.A. Artykułów Medycznych TRICOMED w Łodzi. Wszczep kotwiczono w kości ząbkowaną klamrą tytanową. W zależności od techniki operacyjnej zakotwiczenie wykonywano na obu lub jednym końcu wszczepu.

Analizę materiału klinicznego oparto na 29 przypadkach uszkodzeń więzadła krzyżowego przedniego stawu kolanowego. Uwzględniając rodzaj zastosowanej techniki operacyjnej pacjentów podzielono na 7 grup (tabela).

Grupa Rekonstrukcje ACL Liczba pacjentów
I Rekonstrukcja ACL autogennym przeszczepem z 1/3 centralnej więzadła rzepkowego (kość-ścięgno-kość) techniką dwukanałową augmentowanym wszczepem PPT 6mm sposobem hot-dog stabilizowanym na obu końcach 18
II Rekonstrukcja ACL autogennym przeszczepem z 1/3 centralnej więzadła rzepkowego (kość-ścięgno-kość) techniką dwukanałową augmentowanym wszczepem PPT 6mm sposobem hot-dog techniką „over the top”, stabilizowanym na obu końcach 1
III Śródwięzadłowe wzmocnienie wszczepem PPT techniką hot-dog niewydolnego ACL z powodu rozciągnięcia (PPT 8mm – 2, PPT 6mm – 1) 3
Pierwotne naprawy ACL
IV Reinsercja przyczepu udowego ACL augmentowana wszczepem PPT 6mm techniką „over the top” z zakotwiczeniem na jednym końcu sp. Engebrestena 3
V Reinsercja przyczepu udowego ACL augmentowana wszczepem PPT 6mm techniką jednokanałową z zakotwiczeniem na kości udowej 1
VI Reinsercja przyczepu udowego ACL augmentowana wszczepem PPT 6mm techniką dwukanałową z zakotwiczeniem na obu końcach sp. Weikamp – Schneider 2
VII Reinsercja przyczepu udowego ACL augmentowana wszczepem PPT 6mm techniką „over the top” z zakotwiczeniem na obu końcach 1

Zabiegi rekonstrukcyjne w grupach I-III wykonywano u pacjentów z przewlekłą przednią niestabilnością kolana oraz z ostrym, śródwięzadłowym rozerwaniem ACL rozpoznanym badaniem artroskopowym. Najkrótszy okres od urazu do operacji wynosił 6 tyg., a najdłuższy 12 lat. Średni czas jaki upłynął pomiędzy urazem a rekonstrukcją wynosił 27,7 miesiąca. Na trzeci dzień od zabiegu wprowadzano bierny ruch przy użyciu elektrycznej szyny do ćwiczeń stawu kolanowego typu CPM. Częściowe obciążanie operowanej kończyny pacjenci rozpoczynali pomiędzy 2 a 4 tygodniem od zabiegu. Na pełne obciążanie zezwalano po uzyskaniu pełnego wyprostu kolana, średnio 6-8 tygodni od operacji.

W grupie I u 4 pacjentów wystąpiło powikłanie pod postacią zmniejszenia zakresu ruchomości stawu kolanowego. Pełnego wyprostu kolana w przeciągu 8 tygodni nie uzyskało 3 pacjentów, a pełnego zgięcia 1 pacjent. W jednym przypadku z powodu deficytu wyprostu po 7 miesiącach od rekonstrukcji wykonano pod kontrolą artroskopu wycięcia zwłóknień wewnątrzstawowych i usunięcia piszczelowej klamry stabilizującej wszczep poliestrowy. Uzyskano pełny wyprost bez destabilizacji stawu. Pozostałych 3 pacjentów z tej grupy uzyskało pełną ruchomość stawu w przeciągu 6 miesięcy od rekonstrukcji po zastosowaniu metod zachowawczych. U trzech pacjentów z grupy I wystąpiła wtórna niestabilność kliniczna i funkcjonalna w okresie 4 do 12 miesięcy od zabiegu.

1 pacjent grupy II z powodu przykurczu wyprostnego stawu kolanowego poddany został artroskopowemu wycięciu zwłóknień śródstawowych po 5 miesiącach od rekonstrukcji. Wszczep poliestrowy usunięto podczas artroskopii z powodu jego uszkodzenia w części proksymalnej.

W obu przypadkach wykonanych artroskopii (średnio 6 miesięcy od rekonstrukcji) z powodu przykurczu zgięciowego kolana, stwierdzono obecność tkanki wydolnej mechanicznie i przypominające makroskopowo naturalne ACL.

W grupie III nie obserwowano powikłań w zakresie ruchomości stawu oraz jego destabilizacji.

Do pierwotnej naprawy anatomicznej ACL kwalifikowano pacjentów z grupy IV-VII ze świeżymi urazami kolana u których badaniem artroskopowym stwierdzono oderwanie przyczepu kostnego więzadła krzyżowego przedniego. Warunkiem naprawy był makroskopowo stwierdzony brak cech uszkodzeń śródwięzadłowych ACL. Wszystkie przypadki dotyczyły oderwania przyczepu udowego ACL. Zabiegi wykonywano średnio w 14 dobie od urazu.

W grupie IV w jednym przypadku zastosowano unieruchomienie gipsowe na 4 tygodnie uzyskując w okresie usprawniania pełny zakres ruchomości oraz stabilność stawu. Pozostałe 2 przypadki z grupy IV, które dynamizowano nie stosując unieruchomienia gipsowego zakończyły się destabilizacją w przeciągu 4 do 12 miesięcy.

W grupach V-VII zastosowano unieruchomienie gipsowe na 4 tygodnie. Po okresie usprawniania uzyskano pełny zakres ruchomości stawu – średnio po12 tyg od zabiegu oraz kliniczną i funkcjonalną stabilność kolana.

W całym materiale nie stwierdzono powikłań infekcyjnych oraz immunologicznych. Uszkodzenie mechaniczne wszczepu stwierdzono w 1 przypadku.

4. WNIOSKI

  1. Proteza poliestrowa wspierając mechanicznie i czynnościowo rekonstruowane więzadło zapewnia dobrą stabilność stawu kolanowego we wczesnym okresie pooperacyjnym, zabezpiecza przeszczep biologiczny oraz szwy naprawy pierwotnej od uszkodzeń typowych dla „luki stabilizacyjnej” oraz umożliwia natychmiastowe podjęcie ruchu po zabiegu operacyjnym.
  2. Przedstawione techniki plastyk zabezpieczających należy traktować jako doniesienie wstępne. Podobnie jak w przypadku innych rodzajów rekonstrukcji, decydujące znaczenie mają wyniki późne, zwłaszcza w aspekcie rozwoju zmian zwyrodnieniowych kolana. Tym niemniej przeprowadzona analiza zachęca do stosowania plastyk zabezpieczających.

LITERATURA

  1. Crenshaw A.H.: Campbell’s operative orthopaedics. Volume Three. Mosby Year Book, St Louis, Baltimore, Boston, Chicago, London, Philadelphia, Sydney, Toronto, 1992.
  2. Coutzen H.: Materialtechnische Voraussetzungen fur synthetishe Augmentationsmaterialien. Polim. w Med. 1993, T. XXIII (1-2), s. 13-18.
  3. Dahlstedt L., Dalen N., Jonsson W., Adolphson P.: Cruciate ligament prosthesis vs. Augmentation. A randomized, prospective 5-year follow-up of 41 cases. Acta Orthop. Scand., 1993, 64 (4), s. 431-433.
  4. Fine K.M., Glasgow S.G., Torg J.S.: Decreased Knee Motion Following Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. A Review. Am. J. Knee Surg., 1992, 5 (2), s. 99-106.
  5. Feagin J.A.jr: The crucial ligaments. Churchill Livingstone, New York, Edinburgh, London, Madrid, Melbourne, Tokyo, 1994.
  6. Gillquist J.: Kreuzband prothesen. Techniken, Ergebnisse und Prospektiven. Orthopade, 1993, 22 (6), s. 381-385.
  7. Gillquist J., Good L.: Load and lenght changes in an artificial ligament substitute. 10 cases of anterior cruciate ligament reconstruction. Acta Orthop. Scand., 1993, 64 (5), s. 575-579.
  8. Gogus A., Lobenhoffer P., Tscherne H.: Der allogene Kreuzbandersatz. Perspektiven und erste klinische Ergebnisse. Unfallchirurg., 1993, 96 (2), s. 93-99.
  9. Górecki A.: Przewlekłe niestabilności stawu kolanowego. Rozprawa habilitacyjna, Ak. Med., Warszawa 1988.
  10. Górecki A., Kuś W., Błażewicz S., Chłopek J., Powroźnik A., Pykało R.: Węglowa proteza więzadła krzyżowego przedniego w badaniach doświadczalnych. Kolano. 1989, 1, s. 87-94.
  11. Jackson D.W., Drez D.jr: The Anterior Cruciate Deficient Knee – New Concepts in Ligament Repair. The C. V. Mosby Company, St Louis, Washington, Toronto, 1987.
  12. Jonsson T., Peterson L., Reustrom P., Althoff B., Myrhage R.: Augmentation with the longitudinal patellar retinaculum in the repair of an anterior cruciate ligament rupture. Am. J. Sports. Med. 1989, 17 (3), s. 401-402.
  13. Jonsson H., Elmqvist L.G., Karrholm J., Tegner Y.: Over the top or tunel reconstruction of the anterior cruciate ligament? A prospective randomised study of 54 patients. J. Bone Joint Surg. Br., 1994, 76 (1), s. 82-87.
  14. Kaczan Z., Rogalski K.: Kliniczna i tomograficzna ocena protezy poliestrowej więzadła krzyżowego przedniego firmy TRICOMED w Łodzi. Polim. Med., 1992, 22 (4) s. 91-96.
  15. Kuś W.M., Górecki A.: Współczesne poglądy na leczenie uszkodzeń więzadła krzyżowego przedniego. Kolano. 1993, 2, s. 7-12.
  16. Kuś W.M., Górecki A.: Współczesne poglądy na leczenie uszkodzeń więzadła krzyżowego Polim. Med., 1993, 23 (1-2), s. 83-98.
  17. Kuś W.M., Górecki A.: Uszkodzenia więzadłowe kolana – sposób postępowania. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol., 1994, LIX, Supl. 3, s. 152-155
  18. Kuhne J.H., Refior H.J.: Dieprimare Nacht des vorderen Kreuzbands. Eine kritische Analyse. Unfallchirurg., 1993, 96 (9), s. 451-456.
  19. Letsch R., Strumer K.M., Kock H.J., Schmit-Neuerburg K.P.: Nahtprotektion des frisch rupturierten vorderen Kreuzbandes durch ein PET-band (Trevira hochfest). Indikationsstellung, Technik und Ergebnisse einer Funfjahresstudie. Unfallchirurg., 1993, 96 (10), s. 499-507.
  20. Larson R.L.: Synthetic materials for the replacement of knee ligaments. Ann. Chir. Gynaecol., 1991, 80 (2), s. 149-154.
  21. Latosiewicz R., Murawski J., Skowronski J.: Vascularised patellar tendon graft in anterior cruciate ligament reconstruction. Roczniki Ak. Med., Białystok, 1994, 39, s. 18-24.
  22. Mazurkiewicz S.: Wybrane problemy rozpoznawania i leczenia zastarzałych uszkodzeń więzadła krzyzowego przedniego. Rozprawa habilitacyjna. Wydawnictwo Ak. Med., Gdańsk, 1988.
  23. Noyes F.R., Barber S.D.: The effect of a ligament-augmentation device on allograft reconstructions for chronic ruptures of the anterior cruciate ligament. J. Bone Joint Surg. Am., 1992, 74 (7), s. 960-973.
  24. Orłowski J.: Pourazowa niestabilność kolana. Rozprawa habilitacyjna. Warszawa 1981.
  25. Richter A., Krudwig W.: Materialtechnische und biomechanische Grundlagen beim alloplastischen Ersatz des vorderen Kreuzbandes Operationstechnik. Polim. Med., 1993, 23 (1-2), s. 39-54.
  26. Raczyński K.: Historia rozwoju biomateriałów dzianych w Polsce. Polim. Med., 1992, 22 (4), s. 7-10.
  27. Sandberg R., Johansson O., Balkfors B., Westlin N.: Anterior cruciate ligament reconstruction with the patellar tendon – augmentation or not? A 2-year follow-up of 82 patients. Scand. J. Med. Sci. Sports., 1996, 6 (4), s. 247-254.
  28. Stutz G., Boss A., Gachter A.: Comparison of augmentated and non-augmentated anterior cruciate ligament reconstruction combined with high tibial osteotomy. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc., 1996, 4(3), s. 143-148.
  29. Tylman D.: Traumatologia narządu ruchu. Tom II, PZWL Warszawa, 1996.
  30. Urban J.: Alloplastyczna augmentacja w rekonstrukcji więzadeł. Polim. Med., 1993, 23 (1-2), s. 105-108.
  31. Weikamp E., Schneider P.G.: Acute ACL-Rupturen, Polypropylenband – Augmentation in neuer Technik (Meisseltechnik) mit Ergebnissen. Z. Orthop. Ihre Grenzgeb., 1991, 129 (6), s. 477-479

dr n. med. Bogdan Wziętek
GABINETY ORTOPEDYCZNE ARTROSKOP

Layer 50